慢性肾衰竭
【概述】
各种慢性肾脏疾病的病人，如肾实质持续受累，肾小球滤过率不断下降，肾功能发生不可逆的减退，直至终末期肾衰竭。在我国，导致慢性肾衰竭的主要疾病依次为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮肾炎、多囊肾、梗阻性肾病等。相当一部分患者由于起病隐匿，直至终末期肾衰竭才就诊，此时双肾已经固缩，往往不能确定病因。
【诊断标准】
1、诊断依据：
⑴血尿素氮、肌酐升高，内生肌酐清除率（CCr）小于70ml/min。
⑵不同程度的贫血。
⑶影像学检查显示双肾固缩。
⑷有慢性肾炎或糖尿病、高血压、慢性间质性肾炎、原发性痛风、多囊肾等肾病病史。
⑸水、电解质失衡（高钾血症、高磷血症、高镁血症、低钙血症等），代谢性酸中毒。
⑹累及全身多器官的临床表现如消化道出血、心包炎、肾性骨病、尿毒症脑病等。
⑺蛋白尿、血尿。
⑻高血压。
符合上述第⑴项，伴有其他3项或3项以上，可诊断慢性肾衰竭。
2、分期诊断：
⑴肾功能不全代偿期：当肾单位受损未超过正常50%(GFR 50～80ml/min)，肾功能因代偿未出现血尿素氮（BUN）等代谢物质潴留、血肌酐（Scr）能维持正常水平（133～177umol/L，即1.5～2.0mg/dl），临床上无症状。
⑵肾功能不全失代偿期：肾单位受损剩余肾单位低于正常50%(GFR 50～20ml/min) ，Scr达186～442umol/L(2～5mg/dl)、BUN大于7.1mmol/L(20mg/dl)，出现乏力、贫血、食欲减退等症状。
⑶肾功能衰竭期：Scr上升达451～707umol/L(5～8mg/dl)，GFR降至20～10ml/min，BUN上升至17.9～28.6mmol/L(50～80mg/dl)。病人出现贫血、代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水、电解质紊乱等。
⑷尿毒症期：Scr达707umol/L(8mg/dl)以上，GFR 10ml/min以下，BUN至28.6mmol/L(80mg/dl)以上，酸中毒明显，全身症状严重。
3、鉴别诊断：
慢性肾衰竭主要与慢性肾功能衰竭重叠急性肾衰竭进行鉴别。依靠病史，化验指甲肌酐、B超检测双肾大小可予以鉴别，必要时行肾穿刺活检。
【治疗】
治疗原则：慢性肾衰竭早、中期治疗的主要目的在于延缓肾功能恶化，保护残余肾功能，并开始肾衰竭并发症的预防治疗；晚期以肾替代治疗为主，并积极治疗各种并发症，提高病人生活质量。
1、饮食治疗：
⑴限制蛋白饮食：蛋白质摄入量应根据GFR调整，代偿期病人每日应为0.5～0.8g/kg；失代偿期病人应控制在0.3～0.6g/kg；尿毒症病人为0.5g/kg；透析治疗开始后为1～1.5g/kg。蛋白摄入应以高生物价优质蛋白为主（应占60％以上），尽可能少食富含植物蛋白的食物。
⑵保证足够的能量摄入：一般认为慢性肾衰病人每日能量摄入应为125.5～167kj（30～40kcal）/kg，可多食植物油和食糖。
⑶其他：有水肿、高血压、少尿者应限制钠盐摄入，每日3g左右，根据病情调整；限制磷的摄入，每日不超过600mg；尿少者应限钾。每日口服补充叶酸5mg、维生素C 0.1g，维生素B6 5～10mg。不必补充维生素A，但须补充活性维生素D，如阿法D3、罗盖全、钙尔奇D等。
2、必需氨基酸的应用：
低蛋白饮食超过3周，会发生蛋白质营养不良症，须加用必需氨基酸（EAA）或EAA与а酮酸混合制剂（开同），EAA一般用量为每日0.1～0.2g/kg。不能口服者可静脉输注；开同4～8片，每日3次。
3、控制高血压：
首选ACEI和ARB，即使血压不高者，若血肌酐水平在350umol/L以下，也可使用以降低肾小球内压力。常用的口服制剂有：洛汀新（苯拉普利）10～20mg，每日1次；福辛普利（蒙诺）10～20mg，每日1次；氯沙坦（科素亚）50～100mg，每日1次；缬沙坦（代文）80～160mg，每日1次。控制血压还可以应用钙离子拮抗剂、β受体阻断剂等。
4、吸附剂的应用：包醛氧化淀粉5～10g，每日2～3次，其他类似制剂也可应用，如爱西特、肾衰宁等。
5、纠正水电、酸碱失衡：
⑴钠、水平衡失调：有水肿者应限盐、限水，较重者可用呋塞米（速尿）20～40mg，每日3次，必要时可加大剂量。透析者控制好干体重，必要时进行超滤脱水；发展至肺水肿时应紧急透析治疗。
⑵高钾血症：寻找引起高钾血症的诱因，如严重的酸中毒、ACEI药物、含钾药物特别是中草药合剂的应用。血钾轻、中度升高者，首先应去除上述诱因，同时限制钾的摄入。若血钾大于6.5mmol/L，心电图有高钾表现时应紧急处理。首先应用10％葡萄糖酸钙20ml，稀释后缓慢静脉注射，继而以5％碳酸氢钠100ml静推，5分钟注射完毕（注意：合并严重高血压及心衰患者不采用此法，应静脉滴注）；然后用50％葡萄糖50～100ml加普通胰岛素4～8U静脉滴注。经上述处理后，应立即安排透析。
⑶代谢性酸中毒：轻者应用碳酸氢钠片1～2g，每日3次，口服；严重者（二氧化碳结合力小于13.5mmol/L）应静脉补碱。
⑷钙磷平衡失调：高磷血症者除饮食限磷外，同时积极用肠道磷结合剂，如碳酸钙1～2g，每日3次，口服。结磷钙（醋酸钙）500～700mg，每日3次，口服。酮酸钙（开同中含有）疗效更加。上述制剂在肠道结合清除磷的同时，也能补充体内钙水平。活性维生素D能提高肠道钙剂吸收。
6、慢性肾性贫血的治疗：参见《肾性贫血》相关章节。
7、肾性骨营养不良症的防治：慢性肾衰竭早期即应开始，主要措施有纠正钙磷平衡失调，使用骨化三醇，如罗盖全0.25～0.5ug，每日1次，口服。或阿法D3 0.25～0.5ug，每日1次，口服。若甲状旁腺激素（PTH）水平大于200pg/ml，则上述治疗无效。可考虑应用骨化三醇冲击治疗。甲状旁腺全切加前臂移植术对继发性甲旁亢治疗效果更佳。
8、中药治疗：大黄及其制剂能延缓慢性肾衰竭进展；尿毒清可用于慢性肾衰竭的辅助治疗。
9、透析治疗：参考《血液透析》和《腹膜透析》相关章节。
10、皮肤瘙痒：外用乳化油剂，可用炉甘石洗剂或止痒酒精外擦，有报道用紫外线照射亦有效。抗组胺药物疗效不确切。控制高磷血症，强化透析治疗部分病人可缓解。静脉注射利多卡因可减轻瘙痒。口服活性炭，可去除多种毒性物质，数周后可减轻症状，用量为6g/d。部分患者口服镇静剂如安定、佳乐定、硝基安定有效。对于各种治疗措施难于缓解的瘙痒病人应考虑甲状旁腺完全切除。如仍不缓解者，肾移植可望获得满意疗效。
慢性肾衰患者皮肤瘙痒的同时常伴皮肤干燥，中医病机为血虚生风，挟热挟毒。如果患者大便干燥一定要以通腑清泄热毒为首务。成药可服防风通圣丸，通腑祛风两顾；汤药可在辨证用方的基础上加大黄以通腑清泄热毒，加地肤子、苦参、蝉蜕、白藓皮等以祛风止痒。倘若热毒不甚，以血虚生风为主，则可服用当归饮子效佳，其药物组成为当归、川芎、白芍、生地、防风、白蒺藜、荆芥、何首乌、黄芪、甘草。皮肤瘙痒时还可用中药煎汤外洗，可选用银花、连翘、紫花地丁、荆芥穗、野菊花、地肤子、苦参适量煎煮，取药液待温不烫皮肤为度外洗，每日1次或隔日1次。
11、神经精神和肌肉系统症状：充分透析可改善神经和肌肉系统症状。肾移植后周围神经病变可显著改善。骨化三醇和加强营养可改善部分患者肌病的症状。使用EPO可能对肌病亦有效。部分病人对安定或安坦有效，可试用。
12、肾移植：成功的肾移植可恢复正常的肾功能。肾移植供体可来源于尸体或亲属供肾。HLA配型佳者，肾移植的存活率高。肾移植后须长期服用免疫抑止剂，以防排斥反应。
【疗效评估】
慢性肾衰竭是不可逆转的肾实质病变，其治疗有效的标准为：
①活动性的原发病控制后，肾功能恶化进展停止；
②叠加的急性肾衰竭治愈后肾功能恢复原有水平；
③治疗措施起效后肾功能恶化速度减慢；
④尿毒症症状获得改善；
⑤尿毒症并发症获得改善；
⑥血液透析及腹膜透析患者营养状况良好，血压基本控制，贫血改善，能回归社会；
⑦单次血液透析，血尿素氮、肌酐水平下降应大于1/3，高钾血症者血钾恢复正常水平，肺水肿消失或明显减轻，酸中毒纠正。
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