肾 性 贫 血

【概述】

贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来测量。

由肾脏病变特别是肾功能衰竭引起的贫血称为肾性贫血。

肾性贫血是肾功能损害所引起的常见并发症，通常表现为正细胞、正色素性贫血。肾性贫血自肾功能损害的早期即出现，肾性贫血可以导致心血管系统和其它多个系统的生理学异常和病理学改变，肾脏本身也受到影响。

因此，纠正肾性贫血是肾功能不全综合治疗的一项重要内容。

【肾性贫血常见原因】

①肾脏产生促红细胞生成素（EPO）减少；

②铁的摄入减少；

③血液透析过程失血；

④频繁的抽血化验及出血；

⑤肾衰时红细胞生存时间缩短；

⑥叶酸缺乏；

⑦体内缺乏蛋白质；

⑧尿毒症毒素对骨髓的抑制；

⑨胃肠道吸收不良等。

【诊断】

我国血液病学家认为我国海平面地区，成年男性Hb＜120g/L，成年女性（非妊娠）Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L就有贫血。

肾性贫血的诊断和随访：
     成年人，血肌酐≥172umol/L或/和Ccr≤40ml/分钟，男性患者或绝经后女性患者Hb≤120g/L、HCT≤0.36；绝经前女性患者和青春期前男女患者Hb≤110g/L、HCT≤0.33，在排除了感染、慢性失血、血液病、纤维性骨病、严重营养不良、溶血、多发性骨髓瘤等疾病后，可诊断为肾性贫血。
     诊断肾性贫血时建议做以下检查：

血常规检查（注意是否是正细胞、正色素性贫血）、网织红细胞计数(排除溶血性贫血等)、大便潜血实验（确认有无慢性失血）、血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度（排除缺铁因素），并且以上检查前三项至少每月检查一次，后两项至少每三个月检查一次。

【分度】

贫血的严重程度划分标准

【细胞学分类】

贫血的细胞学分类

注：MCV－红细胞平均体积；MCHC－红细胞平均血红蛋白浓度

【治疗】

开始治疗肾性贫血的指征：
     确立了肾性贫血的诊断后，且不存在缺铁状态，应开始应用EPO治疗肾性贫血。

目前认为贫血的存在对病人的心血管和其它脏器及肾脏本身都是不利的，及早开始治疗肾性贫血有较多的益处。

铁缺乏的诊断与补铁：
     肾性贫血患者，血清铁蛋白<100ng/ml和/或转铁蛋白饱和度<20%应诊断为铁缺乏，应进行补铁治疗。
 在目前国内市场上尚买不到静脉铁剂的条件下，可试用口服补铁治疗。口服补铁的剂量每日应大于100mg元素铁。为了提高口服补铁的效果，可每日分2～3次口服，空腹口服，不要与其它药物同服。为了提高口服补铁的耐受性，可试用以下方法：小剂量、多次口服；小剂量逐渐加量；应用不同的口服铁剂产品；服药后卧床休息。
     有证据证明，口服补铁不能很好的纠正铁储备不足的状态，也不能很好的产生提高EPO经济性的目的，如有条件，应尽量选择静脉补铁。
     静脉补铁可选择葡萄糖酸（钠）铁或右旋糖酐铁，

给予静脉补铁前应常规行静脉过敏实验。
    开始透析前的病人，对铁剂的需要量比透析的病人要少，腹透病人对铁剂的需要量比血透要少。血透病人尽管给予大量的补铁，但发生铁中毒的情况是非常罕见的。
     值得注意的是，肾性贫血的病人，尤其是透析病人，尽管血清铁蛋白≥100ng/ml和/或转铁蛋白饱和度≥20%，仍然不能排除病人功能性缺铁的存在，更不能保证铁储备良好。在这种状态下仍然要重视补铁治疗。

EPO应用的方法和剂量：
     重组人红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO）治疗贫血疗效显著。

EPO每周用量开始为80～120u/kg，分2～3次注射。K/DOQI（美国国家肾脏病基金会“肾脏病生存质量指导”）建议患者均应皮下注射，因较静注能节省用量的1/3。近年来研究发现，大剂量EPO（1万U～12000U）每周1次皮下注射，可取得同样效果。

应用EPO期间每2～4周复查一次血红蛋白（Hb）和血细胞比容（HCT），如每月Hb增加少于10g/L或HCT少于0.03，则EPO的每周剂量须增加50u/kg，直至Hb上升到110～120g/L或HCT上升至0.33～0.36，是为达标。该目标是对EPO治疗设定的靶目标，而不是对输血治疗设定的。

达标后EPO用量可逐渐减少，在维持达标的前提下，每月调整1次，减少EPO的用量（每周减少30u/kg）。在达标时一般足以维持良好的状态，表现为：延长透析病人的生存期、减轻和改善左心肥厚与扩张、改善生活质量、改善劳动耐量和认知能力。如果不用维持剂量EPO，停药后不久，可再发生贫血。
     在接受EPO治疗期间，充分的铁剂补充、充分的透析、良好的营养状况对EPO显示良好的效果是非常重要的。
     在应用EPO治疗的过程中，应至少每周检查血常规和网织红细胞，以了解EPO的反应情况。
     一般不主张腹腔内给药的方法，因为可能在同等剂量下，产生的效果会很低。
     对于个别病人，在应用很大剂量的EPO治疗时，一般静脉用药在450u/公斤体重/周或皮下注射300u/公斤体重/周情况下，4～6个月仍然不能达到靶目标或在不能维持在靶目标水平，并且可以排除铁缺乏，我们可以诊断为EPO抵抗或EPO应答差。在排除了铁缺乏的情况下，应检查并确认以下情况是否存在：感染、慢性失血、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、叶酸或维生素B₁₂缺乏、多发性骨髓瘤、营养不良、透析不充分、溶血等。
     应用ACEI药物控制血压时，可能会降低EPO的效果，使EPO的用量增加，应重视这种情况的出现。
     如果有客观的依据说明病人有叶酸或维生素B₁₂的缺乏，可予以补充。

EPO治疗的不良反应：
     在应用EPO治疗后，病人出现高血压是可能遇到的问题，但大多数情况下，血压的增高可能是血红蛋白和血细胞比容增加后可能出现的暂时反应，经过一段时间后，血压会逐渐调整下来。个别情况下，可能需要应用或增加降压药物，以帮助血压恢复正常。
    为了减少高血压的发生，如下措施可能有益：严格控制好病人的干体重和控制体重的增加是必要的；不要使用很大剂量的EPO治疗，以避免血红蛋白和血细胞比容上升太快，可从较小的剂量开始治疗。
     在应用EPO治疗的患者中，部分病人血钾可能升高，应增加对原有高血钾的患者血钾的监控和减少钾的摄入。
     对高凝状态的肾性贫血的患者在应用EPO治疗时，可以考虑适当抗凝治疗，并对病人的凝血状况进行监测。对血透患者，如血红蛋白和血细胞比容超过110g/L和0.33，可能会增加透析器和管路的凝血，如原肝素用量较少尤其是有边缘凝血状态时，可考虑适当增加肝素的用量。

其它治疗：

①充分透析能改善肾衰贫血。

②重度贫血的患者，可间断输注红细胞悬液。输血时注意患者心功能。

③治疗各种出血。