透析失衡（脑水肿和肺水肿）
【概述】
血液透析并发失衡综合征是在透析中或透析结束后不久出现，与透析相关，以神经系统症状为主的症侯群，发生率约3.4—20%。
失衡综合征的发生常见于急性肾衰、最初几次血透或透析间期过长的慢性肾衰、使用大面积透析器、血流速度太快、透析时间过长及脱水太快所致。其病理生理改变有脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积、酸中毒而引发脑水肿。临床表现为头痛、恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、嗜睡、行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作、甚至昏迷死亡。脑电图可有异常改变。
有些尿毒症患者在透析前无肺水肿和心衰，但在1～2次诱导透析结束之后4～6小时呼吸困难逐渐加重，不能平卧，甚至出现发绀、大汗淋漓、发生急性肺水肿。早期肺部可无罗音，重者肺部可闻及大小水泡音，以至死于急性左心衰竭。如果患者透析前有心衰、心肌病变或伴有明显的低蛋白、低钠血症，透析后特别容易发生此类表现。这些患者在透析过程中常不出现明显的脑型失衡临床症状。此为透析失衡－肺水肿。
临床特点：①呼吸困难；②氧分压低，且常规给氧不能缓解；③胸部X线片示两肺弥漫浸润阴影；④经强心药治疗无效；⑤透析结束后症状即刻发生。以上临床特点也符合透析相关的急性肺水肿，与透析引起的脑水肿有相同的病理基础，并且指出，这是一种特殊类型的失衡表现。
为何透析后脑水肿比肺水肿常见？
一般情况下颅腔容量增加>5％就会产生颅内高压。
但肺脏容积相对比较大，肺脏容量承受能力强。有资料显示，肺含水量增加30％以上才出现肺水肿的X线影像，增加50％才出现临床肺水肿。而且肺内淋巴回流量200ml/hr，如心脏代偿功能较好，更不容易出现肺水肿。
因为临床上容易首先出现脑水肿及其相关症状，医生已意识到有失衡表现而采取相应的干预措施，从而避免了肺水肿的出现。
但是心功能比较差、低血浆白蛋白血症、低钠血症、脑血管意外、颅脑外伤、低氧血症和严重的酸中毒时等容易产生肺水肿。
【病因】
脑水肿主要原因可归纳为：
（1）维持血透者都均有不同程度的代谢性酸中毒和阴离子间隙增加，起缓冲作用的碳酸氢根（HCO3－）减少，透析过快，代谢性酸中毒迅速纠正，动脉血PH值升高。在正常情况下，脑脊液PH值略高，由于CO2比HCO3－较易透过血脑屏障，使脑脊液PH值下降，脑细胞内酸中毒加剧，导致细胞内渗透压上升而引发脑水肿。
（2）透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，从而导致脑内渗透压升高，引发脑水肿和脑脊液压力升高。
（3）血透时酸中毒迅速纠正，使血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧。
（4）此外，可能还存在低血糖、低血钠、甲旁亢、脑组织钙含量过高也可引起失衡综合征的发生。
发生肺型失衡综合征的病生理基础：
（1）当屏障两侧存在溶质浓度梯度时，水要从浓度低侧向浓度高侧移动，而溶质要从浓度高侧向浓度低侧移动，最后达到平衡。
（2）快速血液透析可以导致血液和组织间溶质浓度差，形成渗透压力梯度，使水进入间质、肺和颅腔内，引起肺间质和颅内水增多，前者表现为肺水肿，后者出现与颅压增高相关的临床症。
【防治措施】
对易发生失衡综合征的慢性透析患者要做到以下预防措施：
（1）限制钠盐和水的摄入，力争使患者在两次透析期间体重增加在1～2kg以内，防止水潴留、高血压、心衰和透析中体液急剧变动而发生失衡综合征。
（2）合理控制蛋白质的摄入，以免血中毒素增长过多、过快。
（3）开始透析时采取诱导透析法，缩短透析时间，首次透析时间不应超过2～3h，同时增加透析频度，使血尿素氮下降控制在30%左右。首次透析应避免速度过快，特别是对血中BUN和Cr水平较高者，以防止血浆渗透压急剧下降。通常首次透析后血浆渗透压下降不超过40 mOsm /(kg.H2O)产生透析失衡综合征的可能性很小，但是病情特殊者血浆渗透压下降不要超过30 mOsm/ (kg.H2O)。
（4）合理调整透析液的钠浓度，适当提高透析液的钠浓度，以140～145mmol/L为宜，不应试图用低钠透析液来纠正患者的高钠状态，同时可适当提高葡萄糖浓度，不宜用大面积和高效透析器。
（5）对于心血管功能差、高血糖、低血钠、低蛋白血症、低氧血症和严重酸中毒患者采取特殊预防措施尤为重要：如提高透析液钠浓度、在透析中静点白蛋白、甘露醇或高张糖等都是防止发生透析失衡综合征的有效方法。
（6）出现失衡综合征者，轻者可吸氧，给予50%GS静注或3%NS静注，以提高血浆渗透压，减轻脑水肿，严重者应立即停止血透，快速静滴20%甘露醇，抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通畅，同时给予支持疗法，24h后症状可逐渐消失。
（7）肺型透析失衡综合征多发生在首次透析结束后4～6小时，此时出现心衰表现首先要考虑是与透析相关的肺水肿，可以采取对症处理，但是一般效果较差。有条件者要立即采用血液滤过或床旁血液滤过，通常能很快缓解。
（8）必要时采用腹膜透析、连续性床旁血液滤过等系列技术也是防止透析失衡综合征的有效办法。
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