IgA肾病

【概述】

IgA肾病为免疫病理学诊断名词，是肾小球系膜病变的一个特殊类型，指以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系膜区或伴毛细血管袢所引起的一系列临床及病理改变。可分为原发性和继发性两种类型。继发性多见于过敏性紫癜、肝硬化、SLE等疾病所导致的肾小球系膜IgA为主的免疫球蛋白沉积，在排除了以上继发性原因后则为原发性IgA肾病。

【诊断标准】

1、诊断依据：

⑴反复发作的血尿和（或）蛋白尿、尿中红细胞形态为多形性，蛋白尿为肾小球性蛋白尿。

⑵肾炎综合征表现――蛋白尿、血尿、高血压和肾功能损害。

⑶肾病综合征表现――典型三高一低表现。

⑷常在咽炎或扁桃体炎发病后3天内出现。

⑸肾活检病理检查示肾小球系膜区及毛细血管壁有IgA沉积为主的免疫病理改变。

符合上述⑴～⑶项中任意一项，同时符合⑸项即可确诊为IgA肾病。

2、病理分级诊断：WHO病理分级诊断（1982年正式将IgA肾病的肾损害分为5级）

⑴Ⅰ级（微小病变）：光镜检查大多数肾小球正常，极少部分区域有轻度系膜区增宽，伴或不伴系膜细胞增多，无小管和间质损害。

⑵Ⅱ级（轻度病变）：半数以下肾小球正常，少数部分肾小球可见系膜细胞增多、肾小球硬化、粘连等改变，新月体罕见、无小管及间质损害。
    ⑶Ⅲ级（局灶节段性肾小球肾炎）：局灶节段及至弥漫肾小球系膜增宽，伴细胞增多，偶见粘连和小新月体。间质病变较轻，仅表现为间质水肿、灶性炎细胞浸润等。

⑷Ⅳ级（弥漫系膜增生性肾炎）：几乎所有肾小球系膜区均有明显增宽、硬化和细胞弥漫性增生，常可见荒废的肾小球，少于50％的肾小球有粘连和新月体。有明显的小管萎缩和间质炎症。

⑸Ⅴ级（弥漫硬化性肾小球肾炎）：与Ⅳ级相似，但病变严重，有节段性和（或）球性硬化、玻璃样变、球囊粘连，50％以上肾小球有新月体。小管和间质较Ⅳ级更重。

3、鉴别诊断：

⑴链球菌感染后急性肾小球肾炎常于上呼吸道感染（或急性扁桃体炎）后2周左右出现急性肾炎综合征的临床症状，血清C3下降，IgA正常。

⑵非IgA系膜增生性肾炎：1/3病人表现为单纯血尿，临床与IgA肾病很难鉴别，须靠肾活检免疫病理检查鉴别。

⑶薄基底膜肾病：本病的主要临床表现为反复血尿，但约1/2病人有家族史，肾活检免疫病理示IgA阴性，电镜检查示弥漫性肾小球基底膜变薄，可与IgA肾病鉴别。

⑷过敏紫癜性肾炎：本病与IgA肾病组织病理改变非常类似，但前者肾小球病变更显著，多表现为节段性毛细血管内增生伴系膜生性改变，其中肾小球毛细血管袢节段性坏死超过10%以上者占1∕3左右，常见形态完整的细胞性、纤维细胞性或纤维性新月体及环状体，肾组织中单核和巨噬细胞浸润非常普遍，此外临床表现与IgA肾病亦有明显区别。

⑸狼疮性肾炎：本病的免疫病理牲为IgG、IgM与IgA同时沉积，且G₁₉强阳性，结合临床及血清学检查，易于鉴别。

【治疗方案】

⑴对反复肉眼血尿发作者，可以考虑做扁桃体切除，部分病人症状可缓解。在上呼吸道感染时应及时选用强效抗生素。对有高血压的病人，应首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)严格控制血压，可加用钙通道拮抗剂 (CCB)和(或)利尿剂。肾衰竭者应给予低优质蛋白饮食。

⑵临床表现为肾病综合征者或大量蛋白尿但病理改变轻微者，应用糖皮质激素或糖皮质激素加细胞毒药物如环磷酰胺(CTX)，原则同肾病综合征治疗。

⑶大量蛋白尿，无浮肿，病理表现为FSGS伴中重度小管-间质损害者，可用ACEI和(或)ARB，也可应用中等剂量糖皮质激素如泼尼松30～40mg，每日1次，顿服，疗程根据临床缓解情况，主要视尿蛋白消减而定，一般不超过3个月。此外，近年来应用低分子量肝素抗凝，5000U每日1次皮下注射，疗程2～3个月，有明显疗效，但未经大规模临床试验验证。双嘧达莫(潘生丁)和(或)华法令也可应用。

⑷系膜增生性IgA肾病可应用CTX +华法令和(或)双嘧达莫。CTX 50mg，每日2次，口服，总量6～8g；华法令2～3mg，隔日或每日1次，口服，疗程3个月；双嘧达莫在75～100mg，每日3次，口服，可长期口服，或服用至蛋白尿消失。

⑸有广泛新月体形成，临床表现为急进性肾炎的IgA肾病病人，治疗同急进性肾炎。

⑹应用雷公藤多苷10～30mg，每日3次口服，具有一定的降尿蛋白的效果。静脉滴注免疫球蛋白、丝氨酸蛋白酶抑制剂等尚在探索或临床试用。

【疗效评估】

⑴表现为反复血尿发作的IgA肾病缓解指标为做扁桃体切除等治疗后，尿常规、24小时尿蛋白、肾功能持续正常。

⑵表现为肾病综合征的IgA肾病完全缓解指标为尿蛋白少于每日0.3g，连续3天；临床症状完全消除；血浆白蛋白大于35g∕L；肾功能正常。

⑶表现为肾病综合征的IgA肾病部分缓解指标为尿蛋白每日0.3～2.0g，连续3天；无临床症状；肾功能好转。

⑷表现为肾病综合征的IgA肾病治疗无效指标为尿蛋白每日2.0g以上，肾病综合征表现未消除，肾功能未好转。

⑸表现为肾病综合征的IgA肾病恶化指标为肾功能损害加重，如肌酐清除率下降或血肌酐上升达治疗前50%以上。

⑹表现为肾衰竭的IgA肾病疗效标准参见“肾衰竭”的疗效标准。